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AMEDI NORTE S.L.

PETICION DE SEGUIMIENTO

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Accidente de Tráfico Responsabilidad Civil
Accidente Individual/Colectivo Subsidio de Enfermedad
Poliza Combinada (Enfermedad-Accidente)
Compañia (dirección y CIF)     
Sucursal (dirección y telefono)
DATOS GENERALES
Fecha Envio
Tramitador
Nº Siniestro Fecha de Accidente
Nº Poliza Inicio Poliza
Nombre Lesionado
Teléfono edad
Dirección C.P.
Población Provincia
Actividad Profesional
Dirección de trabajo
Profesión declarada en póliza
Capital Asegurado
Subsidio
Franquicia
RELACIÓN DEL LESIONADO
Conductor Asegurado Conductor contrario Peatón/ciclista
Ocupante asegurado Ocupante Contrario Asegurado
Victimas mortales Perjudicado
CENTRO HOSPITALARIO/ASISTENCIAL
Hospitalización
Nombre del centro
Nº historial clínico  Parte asistencia/informe
Diagnostico       
DATOS RELEVANTES PARA EL SEGUIMIENTO
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